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sábado, 2 de setembro de 2017

Necrólise Epidérmica Tóxica

ARTIGO DE REVISÃO

Síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica em medicina intensiva

Stevens-Johnson syndrome and toxical epidermal necrolysis in intensive care medicine

Ana Carolina Pedigoni BulisaniI; Giselle Domingues SanchesI; Helio Penna GuimarãesII,III,IV; Renato Delascio LopesII; Letícia Sandre VendrameII,IV,V; Antonio Carlos LopesIV,VI

IMédica Especializanda da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP/EPM 
IIMédico Diarista da UTI da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP/EPM e Coordenador do Núcleo de Estudos em Emergências Clínicas NEEC - Disciplina de Clínica Médica- UNIFESP/EPM 
IIIMédico da Divisão de Pesquisa do instituto Dante Pazzanese de Cardiologia 
IVTítulo de Especialista em Medicina Intensiva pela AMIB-AMB 
VMédica Coordenadora da UTI da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP/EPM 
VIProfessor Titular da Disciplina de Clínica Médica da UNIFESP/EPM

Endereço para correspondência

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) são reações cutâneas graves, com potencial para morbidade e mortalidade elevadas acometendo a pele e a membrana mucosa necessitando de cuidados de medicina intensiva. O objetivo deste artigo foi apresentar revisão da literatura sobre SSJ e NET. 
CONTEÚDO: Este artigo revisa os conceitos básicos, diagnóstico, quadro clínico e o princípio de tratamento em Unidade de Terapia Intensiva da SSJ e NET. 
CONCLUSÕES: Estas doenças caracterizam emergências dermatológicas e seu adequado manuseio e cuidado deve fazer parte do conhecimento rotineiro do médico intensivista.

Unitermos: Medicina Intensiva; Necrólise Epidérmica Tóxica, Stevens Johnson


SUMMARY

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The Stevens Johnson Syndrome (SJS) and Toxical Epidermal Necrolisys (TEN) are important skin and mucosal lesions that need intensive care treatment. The aim of this article is to show a literature review about SJS and TEN. 
CONTENTS: This article reviews the concepts, diagnostic topics, clinical presentation and the principle of basic treatment in Intensive Care Unit for SJS and TEN. 
CONCLUSIONS: These illnesses are characterized as dermatological emergencies and its adequate management and cares must be part of the routine knowledge of the intensive care doctors.

Key Words: Intensive Care Medicine; Stevens Johnson Syndrome, Toxical Epidermal Necrolisys,


 

 

INTRODUÇÃO

Em 1922, Stevens e Johnson descreveram dois pacientes com erupções cutâneas generalizadas, febre contínua, mucosa oral inflamada e conjuntivite purulenta grave1,2, quadro denominado de eritema multiforme (EM); em 1950, esse quadro foi dividido em duas categorias: eritema multiforme minor (Von Hebra) e eritema multiforme major (EMM), também conhecido como síndrome de Stevens Johnson (SSJ). Desde 1983, o epônimo de Stevens Johnson passou a ser usado como sinônimo de EMM.

Em 1993, Bastuji e Roujeau propuseram que EMM e SSJ eram doenças distintas e sugeriram que a denominação de eritema multiforme deveria ser restrita para pacientes com lesões em alvo ou pápulas edematosas, com ou sem lesões mucosas; a denominação de SSJ deveria ser usada como síndrome caracterizada por erosões mucosas, bolhas pequenas e lesões eritematosas ou purpúricas que são diferentes dos alvos clássicos3.

De acordo com esta classificação clínica, SSJ e EMM, passaram a ser consideradas doenças distintas, com lesões mucosas similares e diferentes padrões de lesões cutâneas.

A síndrome de Stevens Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) são reações cutâneas graves, com potencial para morbidade e mortalidade elevadas acometendo a pele e a membrana mucosa, caracterizada por exantema eritematoso disseminado, com acometimento centrífugo, lesões em alvo, acometimento de mucosa oral, ocular e genital1,2,4.

 

EPIDEMIOLOGIA

A síndrome de Stevens Johnson e necrólise epidérmica tóxica ocorrem em aproximadamente duas a três pessoas por milhão/ano na Europa e EUA5. Acometem pacientes de todas as idades, raças e sexo, e estão relacionadas principalmente ao uso de fármacos. Nos EUA, os casos tendem a aparecer na primavera e inverno1,2.

Dados brasileiros são escassos em relação à sua prevalência; a SSJ varia de 1.2 a 6 por milhões/ano e a NET, a 0.4 a 1.2 por milhões por ano. Esta síndrome é fatal em 5% dos casos e a NET em 30%6. Alguns fatores pode m ser predisponentes como comorbidades múltiplas e o uso de medicamentos para tratá-las, idade avançada, susceptibilidade genética e doenças com ativação imune7.

Na NET há extensa perda de epiderme, devido a necrose acometendo mais de 30% da superfície corpórea.

 

PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA

A patogênese básica é uma reação de hipersensibilidade tardia a fármacos. Os três componentes do complemento e imunoglobulina (IgG) depositam-se na junção dermo-epidérmica e em torno dos pequenos vasos da derme. O estado ativado do antígeno leucocitário humano (HlA-DR) expresso nos queratinócitos é similar a outras desordens inflamatórias da pele. As células T CD8+ reconhecem o complexo maior de histocompatibilidade I (MHC-I), modificadas por um antígeno, e produzem lesões de pele de SSJ1,2. A deficiência de glutationa transferase, que está presente em 50% da população, e outros fatores, particularmente uma deficiência qualitativa de outras enzimas podem ter um papel na patogênese da SSJ8,9,10.Na histopatologia encontra-se necrose em células satélites nos estágios iniciais, progredindo para necrose da epiderme, contrastando com raros infiltrados inflamatórios da derme. A NET apresenta um infiltrado inflamatório menos proeminente e maior destruição epidérmica5. No quadro 1 estão apresentados os principais agentes relacionados a SSJ e NET.

 

 

ETIOLOGIA

SJS é uma doença causada por hipersensibilidade a imunocomplexos e pode ser desencadeada por distintos fármacos, infecções virais e neoplasia. Em metade dos casos nenhuma etiologia é encontrada: as drogas mais comuns são as sulfonamidas e penicilinas (26%) e o agente infeccioso mais relacionado é o herpes simples vírus (19,7%)10,11,12.

Os fármacos e as neoplasias são associados mais freqüentemente nos adultos. Em crianças são relacionadas mais freqüentemente as infecções; metade dos pacientes com relato de SSJ tem recente infecção do trato respiratório superior.

As drogas incluem penicilinas, sulfas, fenitoina (e anticonvulsantes relacionados), carbamazepina, nevirapina e outros inibidores da transcriptase reversa não nuclesosídeos, barbitúricos, inibidores da cicloxygenase 2 (valdecoxib); as doenças virais relatadas incluem o vírus herpes simples (HSV), HIV, Coxsackie, influenza, hepatites, linfogranuloma venéreo, varíola; os agentes bacterianos incluem o estreptococo beta hemolítico do grupo A, difteria, brucelose, micobactérias, micoplasma, tularemia, e febre tifóide; paracocidiodomicose, dermatofitoses e histoplasmose são as possibilidades fúngicas. A malária e o tricomonas foram relatados como protozoários. Nas crianças, as enteroviroses e Epstein Bar foram identificados. Vários carcinomas e linfomas também estão associados. A despeito das diversas etiologias, a SJS é considerada idiopática em até 25% a 50% dos casos1,2,10,13.

 

QUADRO CLÍNICO

O eritema cutâneo pode começar como máculas que se tornam pápulas, vesículas, bolhas, placas de urticária ou eritema confluente. O centro dessas lesões pode ser vesicular, purpúrico, ou necrótico. A lesão patognomônica tem a aparência em "alvo"; podem evoluir, coalescer, aumentar de tamanho e número; o sinal de Nikolsky pode estar presente (desprendimento da pele com leve fricção, tornando-a desnuda e suscetível à infecção secundária (Figura 1).

 

 

Embora as lesões possam ocorrer em qualquer lugar; a face, o pescoço e o tórax são geralmente mais afetados na SSJ e são disseminadas na NET; a mucosa pode apresentar eritema, edema, ulceração e necrose (Figura 2).

 

 

Pode estar presente no exame inicial: febre, hipotensão postural, taquicardia, alteração nível de consciência, ulceração de córnea, vulvovaginite/balanite, epistaxe e coma1,2,14,15,16.

O envolvimento ocular pode estar presente em 39% a 61% dos casos11 apresentando complicações que incluem úlcera de córnea, uveíte anterior, panoftalmite.

Também não são raras as aderências gastrintestinais, incontinência urinária, estenose vaginal, necrose tubular renal, insuficiência renal, ulcerações de pele com re-infecção e cicatrizes não estéticas1,2.

 

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Não há nenhum teste de laboratório que estabeleça qual fármaco causou o eritema, sendo então o diagnóstico empírico. Os testes de provocação não são indicados considerando que a exposição ao agente pode desencadear novo episódio grave de SSJ/NET5.

O hemograma pode revelar leucocitose inespecífica, porém quando presente pode indicar infecção bacteriana sobreposta; a cultura de sangue, urina e ferida são indicadas quando há suspeita de infecção subjacente.

Os níveis séricos do fator de necrose tumoral-alfa, receptor solúvel da Il-2, da Il-6, e da proteína C reativa estão tipicamente elevados nos pacientes com SSJ; no entanto, nenhum destes testes sorológicos é usado rotineiramente para diagnosticar SSJ1,2.

A biópsia da pele é exame complementar definitivo e são resultados da histologia: derme com mínimo infiltrado de células inflamatórias, predomínio de linfócitos T CD4+, e necrose da epiderme; a junção derme-epiderme mostra alteração vacuolar a bolhas subepidérmicas. O infiltrado dérmico é superficial e na maior parte perivascular e, na microscopia eletrônica, a conjuntiva revela metaplasia epitelial escamosa, rompimento vascular e reduplicação1,2.

 

CRITÉRIOS DE GRAVIDADE

Um escore denominado SCORTEN, desenvolvido por Bastuji-Garin e col., que determina as variáveis como fatores preditores do prognóstico e risco de morte dos pacientes com SSJ e NET, está apresentado na tabela 1 17.

 

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) e a Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) são espectros da mesma doença: são erupções graves reativas a drogas, com uma mortalidade em torno de 30% (particularmente para NET).

Destacam-se como diagnósticos diferenciais as desordens que envolvem a descamação da pele, em particular a síndrome de hipersensibilidade ou o eritema induzido por fármaco com eosinofilia, dermatite exfoliativa por psoríase, dermatite do linfoma, a linfadenopatia angio-imunoblástica, exantemas virais, sífilis secundária, gengivoestomatite herpética, síndrome da pele escaldada estafilocócica, doença enxerto versushospedeiro e vasculite10.

 

TRATAMENTO DE SUPORTE

O reconhecimento precoce de reação e a retirada do fármaco é a mais importante ação terapêutica, visto que o atraso pode ser gravemente deletério ao paciente18.

Os pacientes com SJS devem ser admitidos em hospitais capazes de fornecer cuidados intensivos e, se possível, em unidades de queimados (Figuras 3 e 4).

 

 

 

 

Os cuidados devem ser efetuados inicialmente com medidas de suporte e sintomáticos: hidratação e reposição de eletrólitos, cuidado especial a vias aéreas, controle de temperatura ambiental, manipulação cuidadosa e asséptica, criação do campo estéril, manutenção do acesso periférico venoso distante das áreas afetadas (nenhuma linha central quando possível!), nutrição oral precoce, anticoagulação, prevenção da úlcera de estresse e administração da medicação para o controle da dor e da ansiedade.

As seqüelas oculares exigem exames diários por um oftalmologista; a lavagem com solução fisiológica e colírios devem ser instilados a cada duas horas, quando necessário, antibióticos tópicos e retirada de sinéquias cirurgicamente podem estar indicado. Podem ser usadas lentes de contato permeáveis para redução da fotofobia e desconforto.

As lesões de pele são tratadas como queimaduras; os anestésicos tópicos são úteis em reduzir a dor das lesões orais. As áreas de pele desnudas devem ser cobertas com compressas de solução fisiológica. As doenças subjacentes e as infecções secundárias devem ser identificadas e tratadas. A despeito das semelhanças, o tratamento do SSJ e pacientes queimados não são idênticos: as queimaduras acontecem em um período muito curto (alguns segundos) e não espalham depois disso; o progresso de SSJ e NET ocorrem durante diversos dias após a admissão hospitalar. A necrose cutânea é mais variável e freqüentemente mais profunda nas queimaduras. O edema subcutâneo é uma característica incomum no SSJ/NET, em contraste com queimaduras, provavelmente por causa de ferimento mais suave dos vasos sanguíneos. Conseqüentemente as exigências fluidas de SSJ/NET são habitualmente 2/3 a 3/4 inferiores aquelas queimaduras que cobrem a mesma área. A regeneração da epiderme é rápida nos pacientes com SSJ-NET4.

Nenhum consenso existe sobre os cuidados tópicos: as abordagens podem ser conservadoras ou mais agressivas (desbridamento cirúrgico);os anti-sépticos tópicos são usados. Novas técnicas estão sendo investigadas como a remoção de crostas da cavidade oral e nasal e pulverização com os anti-sépticos, diversas vezes por dia4.

A inspeção diária cuidadosa é necessária para monitorar superinfecções secundárias: o uso de antibiótico profilático não é recomendado, especialmente devido indução de resistência; os antimicrobianos são indicados apenas nos casos de infecção urinária ou de infecções cutâneas, bem como se a traquéia e os brônquios forem envolvidos (o que em geral demanda intubação e a ventilação mecânica).

A nutrição enteral precoce e contínua diminui o risco de úlcera de estresse, reduz a translocação bacteriana e a infecção enterogênica; a hipofosfatemia grave é freqüente e pode contribuir com alterações no metabolismo e controle da glicemia, além de causar disfunção muscular. Também a proteção gástrica não deve ser esquecida pelo risco associado de sangramento digestivo.

Os cateteres devem ser mudados de local periodicamente; a amostragem bacteriana das lesões de pele é executada no primeiro dia e a cada 48 horas. As indicações para o tratamento antibiótico incluem número aumentado das bactérias cultivadas da pele com seleção de uma única cepa, alteração repentina na temperatura, e/ou deterioração na condição do paciente. O S. Aureus é a bactéria principal nos primeiros dias, e as gram-negativas aparecem mais tarde. A profilaxia do tétano deve ser lembrada, considerando as lesões cutâneas "portas de entrada".

A temperatura ambiental deve oscilar entre 30 a 32º C a fim de reduzir as perdas calóricas através da pele; a perda de calor pode também ser limitada elevando a temperatura de banhos anti-sépticos para 35 a 38º C e utilizando os protetores de calor, as lâmpadas infravermelhas, e camas ar-air-fluidized.

O tromboembolismo é uma importante causa de morbidade e mortalidade, logo a anticoagulação profilática eficaz com heparina é recomendada durante a hospitalização embora resulte em sangramento aumentado da pele, apesar de geralmente limitado.

O suporte emocional e psiquiátrico não deve ser esquecido. Os hipnóticos tais como o diazepam e opióides à base de morfina podem ser usados se a condição ventilatória permitir4.

 

SUPRESSÃO

A eficácia dos fármacos usados em alguns casos clínicos é de difícil avaliação: as imunoglobulinas, a ciclosporina, a ciclofosfamida, a pentoxifilina, e a talidomida, por via venosa, foram avaliadas, ainda sem real comprovação de sucesso4.

Embora não tenham sido realizados estudos aleatórios, diversas revisões concluíram que os esteróides não encurtam o tempo de doença e ainda podem aumentar as complicações, como infecções. Neste cenário, a maioria de autores hoje não recomenda o uso rotineiro de esteróides sistêmicos no tratamento do SSJ e NET, ainda que alguns centros defendam um pulso precoce dos esteróides em pacientes selecionados4.

O uso de imunoglobulina (IMG) aparece como estratégia promissora, porém nenhum efeito foi observado na progressão do desprendimento ou na velocidade de renovação ou reconstrução da epiderme. Estes resultados porém são insuficientes para suportar seu uso rotineiro no tratamento de pacientes com SSJ/NET19.

Alguns estudos defendem o benefício da plasmaférese para o tratamento de SSJ/NET, entretanto em estudo clínico aberto (oito pacientes consecutivos com controles históricos), a "troca do plasma" não alterou significativamente a mortalidade e o tempo de hospitalização20.

A ciclofosfamida também foi avaliada em oito pacientes com SSJ e NET tratados somente por ciclofosfamida; todos sobreviveram4, porém foram relatados alguns casos de SSJ e NET induzidos por ciclofosfamida.

A ciclosporina e a talidomida receberam também a atenção enquanto um fármaco útil para um tratamento, entretanto; investigações adicionais são necessárias para avaliar o seu real valor6,19.

A N- acetilcisteina pode reduzir o valor sérico de algum fármaco e seus metabólitos in vitro, bem como a produção de TNF-alfa e de Il- I, porém não há evidência clínica para seu uso. Uma experimentação aleatória mostrou a falta da eficácia da N-acetilcisteina para a prevenção de reações de hipersensibilidade ao sulfametoxasol-trimetoprim nos pacientes com HIV4,21.

 

PROGNÓSTICO

As lesões de pele geralmente não deixam cicatrizes, mas lesões de mucosa podem ser uma complicação tardia, podendo causar sangramentos e estreitamentos dos locais afetados4. Os pacientes devem evitar exposição futura ao agente implicado na ocorrência de SSJ.

 

CONCLUSÃO

SSJ e NET caracterizam emergências dermatológicas freqüentes isoladas ou associadas a outras doença e o conhecimento de seu adequado manuseio e cuidados deve fazer parte da rotina das unidades de terapia intensiva.

 

 

https://www.nucleodoconhecimento.com.br/saude/sindrome-de-stevens-johnson

Características Fisiopatológicas da SSJ veiculadas nos artigos pesquisados

População com maior risco

Crianças e idosos por serem mais fragilizados imunologicamente e grupo etário de 30 anos.
Medicamentos mais associados com SSJCarbamazepina, Ciprofloxacino, Penicilina, Sulfa.
Quadro 1. Características Fisiopatológicas da SSJ veiculadas nos artigos pesquisados

Complicações da SSJ

Aumento de leucócitos, alteração dos marcadores hepáticos, baixa imunidade, doenças oncológicas, nefrite, lesão do miocárdio, sequelas oculares, síndrome da imunodeficiência adquirida, óbito.

Tratamento Emergencial

Suspensão imediata do fármaco suspeito; O paciente deve ser admitido preferencialmente em hospitais capazes de fornecer cuidados intensivos, e se possível, em unidade de queimados.

Tratamento Curativo

Os cuidados devem ser efetuados inicialmente com medidas de suporte e sintomáticos: hidratação e reposição de eletrólitos, cuidado especial a vias aéreas, controle de temperatura ambiental, manipulação cuidadosa e asséptica, criação do campo estéril, manutenção do acesso periférico venoso distante das áreas afetadas.


http://rbqueimaduras.org.br/details/96/pt-BR/necrolise-epidermica-toxica-e-sindrome-de-stevens-johnson--atualizacao


No momento, o foco preponderante das pesquisas em tratamento da da NET e da SSJ é o uso da imunoglobulina intravenosa, sendo a terapia em questão baseada no bloqueio do receptor CD 95 (Fas) presente na superfície celular, o qual induz a apoptose dos queratinócitos40. Existem estudos que envolvem o uso desse tratamento utilizando grandes grupos de pacientes. Um destes, de natureza retrospectiva, reuniu 48 pacientes tratados com imunoglobulina intravenosa e suporte entre os anos de 1997 e 200041. O resultado desse estudo mostrou-se animador, apresentando taxa de sobrevivência de 88%, com dose recomendada de imunoglobulina intravenosa de 1 g/kg/dia, durante 3 dias41. Há evidência de que esse tratamento também auxilie o combate infecções e possa afetar o balanço de fluidos em tais pacientes de maneira favorável.

quinta-feira, 20 de abril de 2017

Neurotoxicidade da Metformina


O uso prolongado da medicação para diabetes metformina pode aumentar o risco de doença neurodegenerativa em pacientes com diabetes tipo 2.

Em um estudo de coorte que acompanhou cerca de 9300 pacientes com diabetes tipo 2 em Taiwan por até 12 anos.
O risco de doença de Parkinson ou Alzheimer foi mais do que o dobro para aqueles que usavam metformina em relação àqueles que não usavam.

Além disso, os riscos dos desfechos aumentaram progressivamente com maior dosagem e maior duração do tratamento.

Os resultados foram apresentados na International Conference on Alzheimer's and Parkinson's Diseases and Related Neurological Disorders (AD/PD) de 2017 pela Dra. Yi-Chun Kuan, Hospital Shuang HoTaipei Medical University, Taipei, Taiwan.

terça-feira, 7 de março de 2017

Autoimunidade e Demência


Um novo conceito construído com a observação de 9 milhões de pacientes  durante 14 anos.

O eixo causal foi relacionado com a vasculite auto-imune induzindo hipóxia e inflamação cerebral, com predominância entre as mulheres.

Autoimmune Diseases Linked to Dementia

Pauline Anderson

March 03, 2017

A new study provides additional evidence linking autoimmune diseases to dementia, including Alzheimer's disease (AD).

Researchers showed that compared with a control group admitted to the hospital for another reason, people hospitalized with an autoimmune disease were more likely to be later admitted with dementia.

"Fundamentally, this is an epidemiology study using the power of big numbers of patients to look at a hypothesis, namely that Alzheimer's disease may have an autoimmune component, and our bottom line in epidemiological and population terms is that yes, the study supports that hypothesis," study author Michael J. Goldacre, emeritus professor of public health, University of Oxford, United Kingdom, told Medscape Medical News.

It's important for clinicians to recognize that their patients with multiple sclerosis, type 1 diabetes, rheumatoid arthritis, or other autoimmune disorders may have an increased risk for dementia, said Dr Goldacre.

The study was published online March 1 in the Journal of Epidemiology & Community Health.

Common Chronic Diseases

Researchers used the Hospital Episode Statistics database, which includes clinical, demographic, and administrative information on hospital admissions (including day cases) in England. They constructed retrospective cohorts of patients admitted to the hospital with a range of autoimmune diseases and followed them to see which patients were later admitted with a record of dementia.

The 25 diseases on the list for evaluation included those that are common and chronic and for which there's an accepted autoimmune component. The list did not include type 1 diabetes because, as Dr Goldacre explained, he and his colleagues had already published a paper that linked diabetes with subsequent dementia.

The researchers also constructed a control cohort of patients hospitalized with various other medical and surgical conditions and injuries.

From April 1, 1998, to March 31, 2012, over 1.8 million people were admitted to the hospital with an autoimmune disease. The number in the different autoimmune groups ranged from 1019 for Goodpasture's syndrome (where antibodies attack the lungs and kidneys), to 316,043 for rheumatoid arthritis (RA). About 7 million people were included in the control cohort.

The autoimmune disease cohort that eventually had the most dementia cases (48,146) was myxoedema (hypothyroidism). This condition "is quite common in elderly people, particularly women," commented Dr Goldacre.

Overall, patients admitted to the hospital with an autoimmune disease were 20% more likely to have a subsequent admission for dementia than those without an admission for an autoimmune disease (adjusted rate ratio [RR], 1.20; 95% confidence interval [CI], 1.19 - 1.21).

Of the 25 diseases studied, 18 showed significant positive associations with dementia at P < .05 (with 14 significant at P < .001), including multiple sclerosis (RR, 1.97; 95% CI, 1.88 - 2.07), psoriasis (RR, 1.29; 95% CI, 1.25 - 1.34), and systemic lupus erythematosus (RR, 1.46; 95% CI, 1.32 - 1.61).

The authors noted that by chance alone, only one or two would be significant at P = .05.

However, although significant, effect sizes were small.

"As risks go, it's a relatively small elevation," said Dr Goldacre. "Risks start to seem important at the individual patient level when they are about two-fold or over, when the risk is something like doubled."

Researchers found no notable differences in the RRs for dementia after excluding cases of dementia recorded within a year of the autoimmune disease admission. This suggests that the dementia diagnosis was not the result of being admitted soon after an autoimmune disease admission.

Different Dementias

Investigators subdivided patients admitted with a record of dementia into those having AD and those having vascular dementia.

Of the 81,502 people with an autoimmune disease and dementia, 20,032 had a record of AD and 22,536 a record of vascular dementia. The risk for vascular dementia after an admission with an autoimmune disease was higher (RR, 1.28; 95% CI, 1.26 - 1.31) than the risk for AD (RR, 1.06; 95% CI, 1.04 - 1.08).

"We think that's probably because these autoimmune diseases are themselves conditions that predispose to atherosclerotic vascular disease," said Dr Goldacre.

Some autoimmune diseases were associated with an elevated risk for future vascular dementia but not AD. This was the case for RA, where the RR for vascular dementia was 1.16 (95% CI, 1.12 - 1.20) but for AD, it was 0.89 (95% CI, 0.86 - 0.93).

"We might have been tempted to just dismiss the seemingly protective effect — the inverse relationship between RA and AD — were it not for the fact that others have reported on that before, so it's not an entirely sort of eccentric finding," said Dr. Goldacre.

The finding helps support the hypothesis that nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) protect against AD. "People with rheumatoid arthritis generally take NSAIDs to manage their condition, so if rheumatoid arthritis is at least partially a proxy for NSAID use, the real association may be between NSAID use and a reduced risk of AD," write the authors.

Since dementia subgroups were not well coded on hospital records, the authors cautioned that the separate analyses of AD and vascular dementia should be viewed with caution.

In analyzing the data separately for men and women, the researchers found that the adjusted RRs for dementia were broadly similar when they looked at individual diseases, but for all of them together, the RR was higher in men than women.

Dr Goldacre pointed out that autoimmune diseases are generally more common in women than men. "It's often the case that the sex with the lower disease frequency has outcomes that are worse than the sex with the higher disease frequency."

For example, he said, although women don't develop myocardial infarction as often as men, they tend to have a slightly higher death rate from it, he said. "I am highly speculative, but that pattern might fit here."

The researchers also analyzed the data according to time interval between the autoimmune disease and dementia admissions. Most associations remained significant for 5 or more years, although they were generally stronger with shorter time intervals.

Emerging Field

Medscape Medical News invited James A. Hendrix, PhD, director, Global Science Initiatives, Alzheimer's Association, to comment on the study.

"We certainly are seeing more and more research on the link between AD and the immune system and neuroinflammation," said Dr Hendrix. "This kind of paper helps show that there is something going on and we need to do more research to really understand it."

An "emerging" field of research for the Alzheimer's Association is developing anti-inflammatory agents targeted to the brain, he said.

"A possible strategy would be to develop a drug that has excellent brain penetration and has brain-specific targets, so it targets the microglia or other cells in the brain that are associated with the immune system and neuroinflammation."

Another strategy might be to "repurpose" anti-inflammatory drugs and see whether they can affect neuroinflammation with limited side effects.

"We will leave no stone unturned with this," said Dr Hendrix.

Indeed, last summer, the Alzheimer's Association announced a $7 million investment in clinical trials targeting brain inflammation (see Medscape Medical News' coverage of the Part the Cloud Challenge on Neuroinflammation).

Dr Hendrix said the association between RA and vascular dementia uncovered by the study was news to him. "That says that we really don't have a good understanding of the role of the immune system and inflammation when it comes to vascular dementia. For me, that was the one of the things that stood out in the paper generally."

He outlined a number of "caveats" to the research. For one thing, the authors looked only at hospital records. "These were people who went into hospital complaining of an autoimmune disease or disorder, so it was probably pretty severe to force them to go to a hospital for care," said Dr Hendrix.

Also, only about half of those who developed dementia were classified as having AD or vascular dementia. "It's really challenging under the best of circumstances to do a differential diagnosis of dementia," said Dr Hendrix.

The Unit of Health-Care Epidemiology was funded by the English National Institute for Health Research to build the linked data set. The authors have disclosed no relevant financial relationships.

J Epidemiol Community Health. Published online March 1, 2017. Abstract

domingo, 9 de outubro de 2016

Manejo Glicêmico

Aproveitando a perspectiva publicada incentivando o cuidado intensivo:
http://www.medscape.com/viewarticle/869429

Relembro os parceiros e clientes que a monitoração contínua associada pronta intervenção continua sendo meu padrão de abordagem, onde obtemos melhora sustentável.

quinta-feira, 1 de setembro de 2016

Epilepsia

Em 21/01/2013 "Maria escreveu:
>
Tenho uma filha de dezessete anos que tem o g40.0 

Vivo há doze anos em prol dela .Eu gostaria de saber quais os procedimentos para que minha filha não tivesse mais convulsões, pois é sofrido para ela e para mim. Obrigada.
>
> Referrer: http://luizmeira.com/cid-10.htm

Olá Maria.

O manejo desta situação segue os procedimentos protocolares:

Evitar alergias
luizmeira.com/ai.htm

Usar anticonvulsivante eficaz
http://luizmeira.com/dados/medical/natural/homeo/boerick/aven.htm

Os pacientes que conseguem evitar as alergias deixam de tomar até mesmo os anticonvulsivantes naturais.

terça-feira, 9 de agosto de 2016

Manteiga

Manteiga é neutra e gorduras insaturadas ainda são melhores para a saúde

Dra. Veronica Hackethal
02 de agosto de 2016

 

Vilã de longa data, a gordura parece reencontrar seu lugar ao sol. Dois novos estudos  alimentaram a polêmica sobre quais tipos de gordura fazem bem à saúde em longo prazo e quais devem ser evitados.

O primeiro estudo, uma meta-análise conduzida pelo Dr. Dariush Mozaffarian, da Tufts University, em Boston, Massachusetts, levantou a questão: "A manteiga está de volta?". Foram identificados apenas efeitos fracos ou neutros do consumo de manteiga em relação ao risco de doença cardiovascular e à mortalidade global, sugerindo que a manteiga pode não ser tão nociva como se pensava.

Os resultados, publicados online em 29 de junho no periódico PLoS One, representam a mais abrangente avaliação já produzida a respeito dos efeitos para a saúde do consumo continuado de manteiga.

"Apesar de os maiores consumidores de manteiga  costumarem ter  estilos de vida e dietas menos saudáveis, [o seu consumo] parece ser bastante neutro, em geral", afirmou a primeira autora do estudo, Laura Pimpin, em um comunicado para a imprensa. Laura é analista de dados em modelos de saúde pública para o UK Health Forum.

"Isto indica que a manteiga pode ser um alimento 'intermediário', ou seja, uma escolha mais saudável do que açúcar ou amido — como pão branco ou batata, alimentos usualmente consumidos com manteiga —, que têm sido associados a alto risco de diabetes e doença cardiovascular; porém uma escolha menos saudável do que muitas margarinas e óleos de cozinha — ricos em gorduras saudáveis, como os de soja, canola, linhaça e o azeite de oliva extra virgem —, que provavelmente seriam de menor risco se comparados à manteiga ou a grãos refinados, amidos e açúcares", acrescentou.

O segundo estudo, publicado online em 5 de julho no periódico JAMA Internal Medicine, baseia-se em dois extensos bancos de dados com informações dos participantes do Nurses' Health Study e do Health Professionals Follow-up Study, acompanhados por mais de três décadas.

Os resultados indicam que a ingestão de grandes quantidades de gordura saturada e gordura trans aumenta o risco de morte, enquanto a de gordura poli-insaturada e gordura monoinsaturada pode diminuir este risco. A substituição de gordura saturada pela mesma quantidade de calorias de gordura poli-insaturada e gordura monoinsaturada foi ligada à redução do risco de morte.

"Nos últimos anos tem havido uma confusão generalizada na comunidade biomédica e entre o público em geral em relação aos efeitos de certos tipos de gordura da dieta sobre a saúde. Este estudo documenta importantes benefícios das gorduras insaturadas, especialmente quando substituem as gorduras saturadas e as gorduras trans", disse o primeiro autor do estudo, Dr. Dong Wang, da Harvard TH Chan School of Public Health, em Boston, Massachusetts, em um comunicado da instituição.

Os resultados dão embasamento às 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans , que, pela primeira vez, retiraram a recomendação de limitar a gordura total e optaram por indicar uma dieta com baixo teor de gordura saturada, conforme relatado pelo Medscape.

Resultados não necessariamente discordantes

Os resultados das publicações não são excludentes, afirmou Keith Ayoob, do Albert Einstein College of Medicine, no Bronx, Nova York, que não  participou de nenhum dos estudos.

Em vez disso, a mensagem de ambos é que os óleos insaturados ainda são, em grande parte, melhores do que as gorduras saturadas.

"A mensagem é: quando houver alternativa, opte pela gordura monoinsaturada. Isto é uma prioridade", afirmou Ayoob ao Medscape. "Algumas fontes de gordura são realmente benéficas e essas são as que queremos priorizar".

"Não é que a manteiga seja melhor, ela está mais para neutra. A manteiga não necessariamente produz os resultados positivos que você procura", disse, "por outro lado, derivados lácteos integrais podem ter alguns aspectos positivos", acrescentou.

Evidências recentes sugerem uma possível ação metabólica protetora relacionada com alguns derivados lácteos, como iogurte e queijo, alimentos tradicionais da dieta mediterrânea.

"Está se tornando claro que nem todas as gorduras saturadas se comportam da mesma forma no corpo", afirmou Ayoob.

O X da questão é focar no perfil individual dos ácidos graxos dos alimentos e na diversidade  das fontes alimentares. Um número cada vez maior de evidências indica a necessidade de as orientações alimentares evitarem a concentração em nutrientes isolados e priorizarem o padrão alimentar global.

"A gordura monoinsaturada não é apenas neutra, ela é, na verdade, muito útil. Sabemos que dietas ricas em azeite de oliva e frutas oleaginosas geram resultados positivos", enfatizou Ayoob.

Por exemplo, evidências do estudo da PREDIMED, um ensaio de cinco anos realizado na Espanha, que randomizou participantes para uma dieta mediterrânea complementada com azeite de oliva ou frutas oleaginosas ou para uma dieta controlada, com baixo teor de gordura, sugerem diversos benefícios à saúde associados à dieta mediterrânea.

Assim como melhores resultados na prevenção de doença cardiovascular e menores índices de ganho de peso em comparação  à dieta com baixo teor de gordura, além de reversão da síndrome metabólica e redução da incidência de diabetes. A alimentação mediterrânea também tem sido associada a ganhos cognitivos e à redução do risco de acidente vascular encefálico.

"Comer gordura não engorda"

De fato, o National Obesity Forum, no Reino Unido, recentemente intensificou a controvérsia sobre o consumo de gordura com a divulgação de um de relatório contendo a seguinte afirmação: "comer gordura não engorda".

O relatório cita vários estudos sugerindo que adotar uma dieta com alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos pode ser melhor do que ter uma dieta com baixo teor de gordura, tanto para perda de peso quanto para redução de risco de doença cardiovascular.

No entanto, o texto vai além, e aconselha que as pessoas parem de contar calorias e cortem o hábito de beliscar, porque diferentes tipos de alimento produzem diferentes efeitos metabólicos. E afirma ainda que "gordura saturada não causa doença cardíaca" e que os laticínios integrais podem trazer benefícios para a saúde.

Ayoob, no entanto, não necessariamente concorda com o relatório e recomenda uma abordagem individualizada, que leve em consideração o padrão alimentar e o perfil metabólico de cada paciente.

Uma dieta com alto teor de gordura significa menos comida no prato, explicou. Portanto, para quem tem necessidade de porções mais frequentes ao longo do dia, uma dieta mais gordurosa pode ser um desafio.

"Em última instância, perder peso é o que vai melhorar sua saúde. Você pode perder peso em dietas de consumo alto, baixo ou regular de gordura. Estou mais preocupado com qual tipo de dieta cada indivíduo consegue adotar a fim de manter um peso mais baixo", disse, "espero que as pessoas não comecem a consumir gordura saturada descontroladamente por entenderem que ela está 'liberada para todo mundo'. Ainda é necessário prestar atenção à quantidade", acrescentou.

Resultados recentes: gordura poli-insaturada e gordura monoinsaturada são melhores do que manteiga

O novo estudo, realizado pelo Dr. Wang e colaboradores contou com 84.349 mulheres doNurses' Health Study e 42.884 homens do Health Professionals Follow-up Study. Os participantes informaram os seus hábitos de ingestão de gordura nos questionários de frequência alimentar, realizados no início do estudo e a cada dois a quatro anos. Os pesquisadores separaram os participantes em cinco grupos, com base no aumento do consumo de diferentes tipos de gorduras. Eles avaliaram então as mortes totais e as mortes causadas por doenças cardiovasculares, respiratórias, neurodegenerativas e por câncer.

Ao longo de mais de 32 anos de acompanhamento, ocorreram 33.304 mortes. Após o ajuste para 18 fatores de risco como tabagismo, hipertensão, índice de massa corporal (IMC) e hipercolesterolemia, e comparando o grupo com maior ingestão em cada categoria de tipo de gordura com a mesma quantidade de calorias em carboidratos, os resultados mostraram aumento do risco de morte relacionado ao consumo de gordura saturada e de gordura trans. Gorduras poli-insaturadas e gorduras monoinsaturadas se correlacionaram a menor risco de morte

A substituição de apenas 5% das calorias de gordura saturada por gordura poli-insaturada e monoinsaturada reduziu a mortalidade global em 27% e 13% (HR, 0,73 e 0,87, respectivamente).

O consumo de gordura poli-insaturada contendo ω-6, especialmente o ácido linoleico de origem vegetal, foi associado a redução do risco de morte na maioria das principais causas. Comer derivados de peixe com gordura poli-insaturada ω-3 se correlacionou a uma discreta redução do risco de morte global (HR comparando quintis extremos, 0,96; P = 0,002 para a tendência).

"Nosso estudo mostra a importância de eliminar a gordura trans e substituir a gordura saturada pelas gorduras insaturadas, incluindo os ácidos graxos poli-insaturados tanto ômega-6 quanto ômega-3", afirmou o autor sênior Dr. Frank Hu, médico professor de nutrição e epidemiologia naHarvard Chan School e professor de medicina na Harvard Medical School.

"Na prática, isto pode ser conquistado por meio da substituição das gorduras animais por  vários óleos vegetais líquidos", acrescentou.

No estudo realizado pelo Dr. Mozaffarian e colaboradores, os pesquisadores analisaram nove bancos de dados desde o início do estudo até maio de 2015, sem considerar linguagem ou configuração. Eles identificaram nove estudos de coorte, mas nenhum estudo randomizado controlado. Utilizaram como padrão para os estudos a recomendação do US Department of Agriculture, de 14 g/dia de manteiga (aproximadamente uma colher de sopa).

A análise abrangeu 15 coortes específicas dos Estados Unidos e da Europa (ocidental e do norte), com 636.151 participantes. Foram contabilizados 9.783 casos de doenças cardiovasculares, 23.954 casos de diabetes e 28.271 mortes.

Os resultados mostraram uma fraca associação entre o consumo de manteiga e mortalidade por todas as causas, mas não houve nenhuma relação significativa entre o consumo de manteiga e doenças cardiovasculares, incluindo doença coronariana e acidente vascular encefálico. O consumo de manteiga foi associado a uma ligeira diminuição dos casos de diabetes de início recente.

"No geral, nossos resultados sugerem que a manteiga não deve ser demonizada nem considerada como 'volta' de um caminho para a saúde", disse Dr. Mozaffarian em comunicado da Tufts para a imprensa.

"Mais pesquisas são necessárias para a melhor compreensão do potencial observado de redução do risco de diabetes, que também foi indicado em alguns outros estudos sobre gorduras lácteas. Isto pode ser real ou devido a outros fatores ligados à ingestão da manteiga — nosso estudo não prova causa e efeito", concluiu.

O estudo realizado por Pimpin e Mozaffarian foi apoiado por uma verba de pesquisa do National Heart, Lung and Blood Institute, do National Institutes of Health (NIH). O Dr. Mozaffarian declara recebimento de honorários ad hoc, consultoria e royalties de capítulo e/ou participação no conselho de: Boston Heart Diagnostics, Haas Avocado Board, AstraZeneca, GOED, Life Sciences Research Organization, UpToDate e Elysium Health. Dr. Mozaffarian é um dos três inventores em uma concessão para "Utilização do ácido trans palmitoleico na identificação e no tratamento da doença metabólica". Os coautores declararam não possuir conflitos de interesses relevantes. O estudo de Wang et al. foi subsidiado pelo NIH. Dr. Hu informou receber patrocínio para pesquisas da California Walnut Commission  e da Metagenics. Os coautores declararam não possuir relações financeiras relevantes. Dr. Ayoob declarou não possuir conflitos de interesses relevantes.

PLoS One. Publicado online em 27 de junho de 2016. Artigo

JAMA Int Med. Publicado online em 5 de julho de 2016. Resumo

quarta-feira, 29 de junho de 2016

Arroz Parboilizado



O processo de parboilização foi descoberto , por acaso, pelo químico e nutrólogo inglês Eric Huzenlaub, no inicio do século XX. Este, percorrendo as tribos da Índia e África, cuja alimentação básica era o arroz, constatou grande ocorrência da doença beribéri,causada por insuficiência vitamínica nas populações que consumiam o produto sem a parboilização e ,nenhum sintoma de anormalidade, entre aqueles que utilizavam o arroz parboilizado – na época, um processo primitivo, no qual o arroz em casca era mergulhado em potes de barro com água à temperatura ambiente. Em seguida, era secado ao sol ou em chapas aquecidas e, posteriormente , descascado. Na década de 1940, Huzenlaub associou-se ao americano Gordon L. Harwell e fundaram , nos Estados Unidos a Converted Rice, Inc. , a primeira empresa de arroz a utilizar tecnologia na parboilização do arroz. No Brasil, a tecnologia de parboilização foi introduzida na década de 1950. O arroz parboilizado era conhecido como arroz Malekizado e , também, como: amarelão, amarelo e macerado. Denomina-se arroz parboilizado o arroz que sofreu processo de parboilização.

A parboilização é o processo hidrotérmico no qual o arroz em casca é imerso em água potável a uma temperatura acima de 58°C, seguidos de gelatinização parcial ou total do amido e secagem.
O que isso significa? Significa que o arroz, durante o processo de parboilização, sofre um pré-cozimento, em que os nutrientes do pericarpo são parcialmente passados para a cariopse do grão. O arroz parboilizado é naturalmente mais nutritivo, pois nenhum composto químico é adicionado ao processo. Seu sabor característico e seu tom amarelado são decorrentes da mudança da estrutura do amido e fixação dos nutrientes, o que indica que o arroz parboilizado tem preservadas suas propriedades nutritivas naturais. A palavra parboilizado tem origem na adaptação do termo inglês parboiled, proveniente da aglutinação de partial + boiled, ou seja, parcialmente fervido.

A parboilização é realizada através de três operações básicas:

1. Encharcamento: o arroz em casca é colocado em tanques com água quente por algumas horas. Neste processo, as vitaminas e sais minerais que se encontram na película e germe, penetram no grão à medida que este absorve a água.

2. Gelatinização: Processo Autoclave – o arroz úmido é submetido a uma
temperatura mais elevada sob pressão de vapor, ocorrendo uma alteração na estrutura do amido. Nesta etapa, o grão fica mais compacto e as vitaminas e sais minerais são fixados em seu interior.

3. Secagem: O arroz é secado para posterior descascamento, polimento e
seleção.


Suas vantagens:
- Rico em vitaminas e sais minerais, devido ao processo de parboilização;
- Quando cozido, fica sempre soltinho;
- Rende mais na panela;
- Requer menos óleo no cozimento;
- Pode ser reaquecido diversas vezes, mantendo suas propriedades;
- Alto grau de higiene no processo de industrialização;
- Conserva-se por mais tempo.

O Brasil detém a tecnologia de parboilização mais avançada do mundo! Originário da Ásia, o arroz foi atravessando fronteiras e acabou se transformando em um dos principais alimentos da cozinha brasileira. Da raiz nascem os caules.Cada caule termina em um fluorescência, chamada espiga, que tem setenta a trezentos grãos. Quando não é polido, o aspecto e composição do grão natural não são modificados: ele é apenas descascado, ficando com a fina película mais escura que o recobre. Este é o arroz integral.

Destaque Nutricional:
O arroz é um alimento essencialmente energético, mas pobre em substâncias nutritivas, pois perde maior parte delas ao ser polido. Já o arroz integral, que conserva o germe e a parte externa do grão, é muito rico em nutrientes contendo proteínas e sais minerais (fósforo, ferro e cálcio) e vitaminas do complexo B.

Tipos de arroz:

Arroz Selvagem ou preto: arroz de grão longo e fino, coloração negra por fora e branca por dentro; trata-se de um tipo de grama que cresce principalmente em pântanos e perto de lagos. Este tipo contém mais proteínas e fibras que o arroz comum, sendo ótima opção para aumentar o conteúdo protéico de uma dieta vegetariana, por exemplo. Para pessoas que sofrem de obstipação (intestino peso), auxilia no aumento do bolo fecal, com consumo freqüente de água, melhorando o trânsito intestinal.

Arroz sanishiki ou Japonês: Arroz utilizado na culinária japonesa, e por característica, apresenta-se com grãos unidos. Quanto às propriedades nutricionais, possui maior quantidade de carboiratos que todos, por possuir maior quantidade de amido em sua parte externa, o que dá a massa que une os grãos.

Integral: este tipo de arroz, produzido há muitos anos na Índia, Birmânia e Paquistão, de maneira primitiva, consistia em fervê-lo com casca, por uma hora, em tanques ligeiramente abertos, espalhados no chão para secar e, em seguida, beneficiado.

Recentemente esse método foi aperfeiçoado, sendo executado, normalmente, nos quatro estágios seguintes: maceração, tratamento com vapor, secagem e beneficiamento.

Durante esse tratamento, a tiamina (vitamina B1) e outros componentes solúveis em água, que estavam no gérmen e nas camadas mais externas, difundem-se através do grão.

Então, durante o processo de beneficiamento, haverá menor perda desses elementos do que o beneficiamento do arroz comum, ou seja, sem qualquer tratamento.

Não descascado nem polido, contém fibras e vitaminas em porções maiores que o polido. Este tipo de arroz é praticamente a base da alimentação macrobiótica. É o arroz com maior quantidade de gordura, cerca de 6.6%, sendo esta, benéfica à saúde. Possui também uma boa quantidade de vitaminas e minerais.

Polido: Base da alimentação do brasileiro é um alimento rico em carboidratos e pouca proteína. Em combinação com o feijão, como hábito de nossa culinária, forma um composto de aminoácidos (constituintes das proteínas) mais completo.

Parboilizado: o grão inteiro é submetido ao processo de parboilização (deixado em água fervente por um período de 8 horas), método tradicional há dois mil anos na Índia e Paquistão. Este processo deixa a casca solta, facilitando a moagem dos grãos. Este tipo de arroz tem um valor nutricional maior que o arroz comum, pois as vitaminas são permeadas para o interior do grão, não se perdendo durante a moagem.

Malequizado: é um arroz semi-integral, passa por um processo de malequização, ou seja, o arroz com casca é macerado em água ria por três dias e depois submetido a altas temperaturas (até 700ºC), sendo por fim desidratado e descascado. Também tem um valor nutricional melhor que o arroz comum pelo mesmo motivo do parboilizado.

Jasmim ou aromático: arroz aromático de origem tailandesa; de textura macia e úmida, os grãos ficam bem ligados. O mais conhecido é o Jasmim, utilizado na culinária Tailandesa. Está em segundo lugar na classificação do arroz em relação ao conteúdo de proteína.

Arroz Arbório: é uma variante italiana de grão médio, de coloração levemente amarelada e com textura cremosa; é o mais indicado para fazer risoto, pois contém grande quantidade de amido e, em decorrência disso, permanece com a parte central firme, mesmo depois de um longo cozimento.

Basmati: nativo do Paquistão e da Índia, também cultivado em outros países; após o processo de cozimento, seus grãos ficam secos e soltos.

Basmati integral ou vermelho: arroz não descascado nem polido de coloração avermelhada. Não encontrada a composição nutricional, porém, por não ser descascado, possui uma quantidade maior de micronutrientes contidos na casca, bem como fibras e proteína.